团体意外险“不保险” 权益维护不容缓
2024-11-07 10:37:37 | 来源:中国法院网 | 作者:吕欣
 

  生活中,意外总是突如其来。保险本应是我们抵御风险的坚实盾牌,然而,当保险理赔遭遇波折,法律便成为维护公平正义的最后防线。

  A公司主营建材家居等销售业务,老李在A公司工作,按照A公司的销售情况为客户运输、装卸货物。2023年7月的一天,老李在为A公司送货途中发生交通事故,在送医后抢救无效死亡。

  A公司在某保险公司为老李投有团体意外险,但该保险公司认为,老李实际从事的交通路运工作,投保时填报的职业工种却为销售,以投保时职业类别与出险时职业类别不符为由,拒绝就老李的死亡进行赔偿。老李的妻子及三子女遂将某保险公司作为被告、A公司作为第三人诉至河南省息县人民法院。

  承办法官接到案件后,对案情进行了梳理,并依法开庭审理。庭审中,原、被告双方就职业类别界定、保险合同条款的理解等关键问题,展开了激烈的辩论,对相关证据进行了质证。老李亲属强调老李是在公司工作中发生的意外,公司已为其投保,保险公司应履行赔偿责任。某保险公司则坚持认为,投保职业与实际出险职业不符,按照合同约定不应赔偿。

  法官经审理后认为,A公司主营建材家居等销售业务,其将货物销售给客户时,亦负责将货物运输、装卸至客户处。老李在工作期间并未变更过职业,老李从事运输、装卸产品的工作亦属于销售业务中的一个环节,而非单独从事交通运输业中的陆运工作,故老李的职业类别属于某保险公司的承保范畴。老李在为客户运输、装卸货物过程中,遭遇交通事故受伤经抢救无效死亡,亦属于保险合同中约定的意外情形,某保险公司应当予以理赔。

  结合案涉保险条款及保单约定,息县法院依法判令某保险公司赔偿四原告保险金200000元。某保险公司不服,上诉至信阳市中级人民法院,信阳市中级人民法院依法维持原判。

  法官说法

  团体意外伤害保险是指以团体方式投保的人身意外保险,其保险责任、给付方式与个人意外伤害保险相同,但意外伤害保险的保险费率与被保险人的年龄和健康无关,而是取决于被保险人的职业。因此,在发生此类纠纷时,各方都应明确自身责任与义务。

  用人企业作为投保主体,要严格遵循诚信原则,如实申报员工信息,认真了解保险条款细节。作为被保险人的员工也需关注保险权益,明确保障范围,对于保险的相关理赔事由做到心中有数,一旦发生纠纷,要冷静应对,积极收集有效证据。

  保险公司则应当尽到充分的示明义务,理赔时要按照保险合同约定及时向被保险人足额赔付,不得无故拖延或设置不合理障碍。当纠纷不可避免时,双方当事人应积极配合法院调查,以法律和事实为依据解决问题,共同维护保险市场的健康发展。

责任编辑:黄东利