在德国的医疗诉讼中，因果关系的证明责任是一个备受关注的问题，由于医疗行为的复杂性和专业性，患者往往难以证明医疗行为与损害结果之间的因果关系。基于公平正义和诉讼平等原则的考虑，德国在医疗诉讼实践中逐步完善了证明责任缓和制度，以“证明责任缓和”的手段来缓解因果关系证明的困境，这一制度的具体内容包括表见证明和重大医疗瑕疵证明责任倒置等规则。在证明责任缓和制度下，原则上因果关系的证明责任仍由原告承担，但在特定情况下会减轻甚至转化原告的证明责任，如果法官综合判断推定因果关系成立，那么医疗机构一方就需要承担证明因果关系不存在的责任。

　　证明责任缓和制度的应用与发展

　　德国的证明责任缓和制度在司法实务中得到了广泛应用，这一制度受英美法系“事实自证”法则的影响，并在医疗侵权纠纷的诉讼中不断运用，逐步形成了“表见证明”规则。最初，该法则仅适用于侵权损害赔偿纠纷中被害人难以举证证明侵权人存在过失行为的情形，但后来其应用范围逐渐扩大，涵盖了证明因果关系存在与否的问题。

　　然而，在某些特殊情况下，传统的证明责任分配方式可能会产生不公平的结果，为了应对这些情况，德国发展出了重大医疗瑕疵证明责任倒置、举证妨碍和危险领域理论，为医疗诉讼特殊情况下的证明责任分配提供了更为合理和公正的解决方案。此外，德国的表见证明法则在后来很大程度上影响了日本“大致推定”理论的发展，这一理论也旨在在特定情况下减轻原告的证明责任。

　　表见证明在证明规则中的适用

　　在德国医疗诉讼因果关系的证明责任缓和制度中，表见证明具体是指法官基于经验法则，对于“典型的事象经过”在不排除其他可能性的情形下，直接推定存在特定典型结果。其中“典型的事象经过”又称为“定型化事象经过”，是指根据一般的生活经验，即使不详细说明个别事实的具体情况，也可以暂时认为发生了一个与此个别事实不矛盾的事件。但表见证明的适用仍需满足一定的条件和受到一定的限制，在具体案件中，法院会根据个案的情况和证据进行综合判断，以确定是否适用表见证明法则。此外，表见证明并不等同于“事实自证”或“不证自明”原则，其推定结论并非绝对可靠，仍需结合其他证据进行综合判断。表见证明理论的应用旨在实现个案的公正和合理，提高司法效率，并促进法律的进步和发展。

　　对于表见证明的性质，学界有不同的争议，主要有以下观点。其一为证明评价说。该学说将表见证明视为法官对于当事人主张的“典型的事象经过”的评价，即法官根据经验法则，对于当事人主张的“典型的事象经过”依其证明程度赋予一定的盖然性评价。该学说将表见证明与自由心证原则相结合，认为表见证明是法官自由心证的一种表现形式，因果关系证明不仅包含单纯的事实认知，还涉及价值判断。其二为证明标准说。该学说将表见证明视为一种降低证明标准的方法，其最终目的是通过降低证明所需的盖然性，以避免出现事实不清的情况。即使不存在“定型化的事象经过”，对因果关系也可以适用表见证明。其三为实体法说。该学说将表见证明视为一种在实体法领域内存在的特殊现象，其实质在于法官通过默示的方式，对实体法的要件进行变更，从而对具有局限性的实体法规范进行修正和调整，以实现个案的公正和合理。

　　表见证明的性质各种学说对其有着不同的看法。最具代表性的当属“证据评价说”，表见证明是法官对于当事人主张的特定事实的评价，其意义在于解决证据价值判断问题，以此平衡双方权益并实现最终的公平正义。然而，无论哪种观点，都离不开对经验法则的运用和对证明程度的把握，通过经验法则的运用帮助法官根据已知事实推定未知事实，从而降低证明难度，提高司法效率。

　　证明责任缓和制度中的其他规则

　　表见证明作为德国医疗诉讼因果关系证明责任缓和制度的重要内容，在诉讼中发挥了重要作用，然而，在某些特殊情况下，表见证明可能无法适用。为了应对这些特殊情况，德国证明责任缓和制度发展出了其他规则，包括重大医疗瑕疵证明责任倒置、举证妨碍和危险领域理论，这些规则从不同情况出发，旨在平衡患者与医疗机构之间的举证矛盾，以实现最终的公平。

　　重大医疗瑕疵的证明责任倒置

　　重大医疗瑕疵证明责任倒置是指，当医疗机构及其医务人员存在重大医疗瑕疵时，原本应由患者承担的证明其所受损害与医疗瑕疵之间因果关系的责任，转由医疗机构承担，此时因果关系被推定为存在，医疗机构需证明其重大医疗瑕疵与患者损害无关。

　　重大医疗瑕疵是指，医师的行为明显不符合医疗法则或普遍接受的医学知识，这种瑕疵本不应发生在具备专业知识的医师身上。判断重大医疗瑕疵的标准是基本的医疗法则和应有的医学知识，并不考虑医生的主观非难程度，而仅以客观行为为认定标准。同时，认定重大瑕疵并不以医师存在重大过失为前提。适用该原则后，医疗瑕疵与损害结果的因果关系即被推定成立，医疗机构或医务人员需承担证明其重大医疗瑕疵与患者受损结果之间不存在因果关系的责任。然而，患者仍需对医师诊疗活动中存在重大医疗瑕疵的事实承担证明责任。

　　这一原则的适用有助于减轻患者的举证负担，同时确保医疗机构对重大医疗瑕疵负责。但是，仍应关注证明责任分配的公平性和合理性，以避免给医疗机构带来过大的负担。因此，该规则在德国具体案例中适用非常严格，需要在具体案例中进行严格的权衡和考量。

　　证明妨碍

　　证明妨碍规则是指，如果被告医生故意或过失地妨碍了原告患者寻求医疗损害赔偿的证明行为，那么可能会被推定为医疗行为与损害结果之间存在因果关系。证明妨碍的情况通常有两种。第一是医生未履行诊疗过程中的附随义务，导致患者无法完成举证，如未妥善保管病历。第二是医生的诊断存在瑕疵，使得患者面临举证困难。在这两种特殊情况下，可以减轻患者的举证责任。

　　危险领域理论

　　危险领域理论是对“规范说”的一种补充和完善。它不仅依赖于实体法律的条文规定来确定证明责任，而且根据当事人证明待证事实的难易程度以及是否有责任阻止损害发生或进一步扩大来分配证明责任。该理论主张，如果损害发生的原因处于加害方的危险领域范围内，并且处于加害人能够控制的范围内，那么应该由加害人承担证明责任。也就是说，当医疗机构有义务且有能力控制导致患者损害事实发生的行为时，原本应由患者承担的证明因果关系成立的证明责任转由医疗机构承担。

　　综上所述，证明责任缓和制度通过合理调整诉讼双方的证明负担，缓解患者举证难的情况，有效地平衡了患者和医疗机构之间的权益，保障了社会公平正义。在理论上，这一制度完善了证明责任分配的理论体系，从最终公平正义的角度平衡患者与医疗机构的利益，为解决医疗诉讼中的证明难题提供了新的思路和方法。在实践上，这一制度提高了司法效率，减轻了当事人在医疗诉讼中的举证责任，保障了当事人的合法权益，促进了医疗事业的发展和社会公平正义的实现。

　　【本文系司法部法治建设与法学理论研究部级科研项目《医疗诉讼因果关系证明的实践样态及制度完善》（20SFB4047）的阶段性成果】

　　（作者单位：西南政法大学诉讼法与司法改革研究中心）