肿瘤是常见的重大疾病保险理赔病因。在我们的日常认知中，肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤，但临床中还存在交界性肿瘤，该类肿瘤介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间，同时具有良性肿瘤和恶性肿瘤的部分特征。那么，交界性肿瘤是否属于重大疾病条款的保险责任范畴呢？本文结合实际案例进行探讨。

　　基本案情

　　2018年8月14日，王某某作为投保人在甲保险公司投保了重大疾病保险，被保险人为王某某的妻子葛某某，基本保险金额22万元，保险期间为终身。保险合同约定，被保险人于本合同生效之日起90日后，确诊初次发生本合同所指的重大疾病，保险公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金。保险合同“重大疾病”下的“恶性肿瘤”条款载明：“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：1.原位癌；2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3.相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；4.皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌)；5.TNM分期为T：NoMo期或更轻分期的前列腺癌；6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。”

　　2021年10月12日，葛某某被确诊为“双侧卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤IC期”。后葛某某向甲保险公司提起理赔申请，甲保险公司以葛某某所患卵巢交界性肿瘤未达到保险合同约定的赔付标准为由拒付保险金。葛某某向法院提起诉讼，要求甲保险公司按照重疾险保险责任赔付22万元。

　　判决结果

　　法院审理认为：本案争议焦点为葛某某所患疾病是否属于案涉保险合同条款约定的“恶性肿瘤”。案涉保险合同系双方当事人之间真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效。医学教科书《妇产科学》第8版(人民卫生出版社出版)载明：“卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性，交界性肿瘤是一种低度恶性潜能肿瘤，上皮细胞增生活跃、细胞层次增加、核异型及核分裂现象增加，常无间质浸润。”据此，葛某某所患“双侧卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤IC期”应当属于潜在的恶性肿瘤或有恶性可能。葛某某及其丈夫王某某作为普通人无法对恶性潜能肿瘤与恶性肿瘤加以区分。案涉保险条款作为格式条款，约定恶性肿瘤属于案涉保险合同重大疾病的保险范围，并采取概念性解释加排除的方式对恶性肿瘤进行了释义,但未明确说明交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤,亦未将交界性肿瘤排除在保障范围之外，不足以提示投保人注意到该医学术语所体现的恶性肿瘤的包含范围。现合同双方对交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤产生争议, 而甲保险公司无证据证明在订立保险合同时就保险条款中约定的“恶性肿瘤”的范畴、交界性肿瘤与恶性肿瘤之间的差别等向投保人进行了解释说明，故对该条款应当作出有利于被保险人的解释。其次，《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》明确规定“本规范发布之日前已生效的重大疾病保险合同,保险公司应按该保险合同约定做好相关服务工作”,故签订于2018年的案涉保险合同应适用2007年版本的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。直到《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》才将交界性肿瘤排除在重度疾病中的“恶性肿瘤—重度”保障范围之外,故可以认定在2007版《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，保险行业并未将交界性肿瘤排除在重大疾病保障范围之外。退一步讲，即使是《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，也只是将交界性肿瘤排除在了“恶性肿瘤—重度”保障范围之外,而非排除在“恶性肿瘤”范围外。因此，法院认为葛某某所患交界性肿瘤属于案涉保险合同约定的重大疾病保障范畴。甲保险公司应当向葛某某赔付重大疾病保险金22万元。

　　最终法院判决甲保险公司给付葛某某首次重大疾病保险金22万元。

　　法官说法

　　《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。”

　　第十三条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和收益人的解释。”

　　本案中，案涉保险条款对“重大疾病”释义进行了限定性解释，属于格式条款，而保险公司未能举证证明其公司就该格式条款向投保人进行了提醒说明，现双方对格式条款中的“重大疾病”的理解与适用出现分歧，应当作出对被保险人有利的解释，故法院最终判决保险公司给付保险金。