上诉人(原审诉讼地位)：×××，……。
  ……
  被上诉人(原审诉讼地位)：×××，……。
  ……
  原审原告/被告/第三人：×××，……。
  ……
  (以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
  上诉人×××因与被上诉人×××/上诉人×××及原审原告/被告/第三人×××……(写明案由)一案，不服××××人民法院(××××)……民初……号民事判决/裁定，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。
  本院审理过程中，……(简要写明上诉人经传票传唤无正当理由拒不出庭的事实)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十三条、第一百五十四条第一款第十一项、第一百七十四条规定，裁定如下：
  本案按上诉人×××撤回上诉处理。一审判决/裁定自本裁定书送达之日起发生法律效力。
  二审案件受理费……元，减半收取……元，由上诉人×××负担。
  本裁定为终审裁定。

××××年××月××日

（院印）

【说明】
本样式供上一级人民法院在审理上诉案件过程中，上诉人经传票传唤无正当理由拒不出庭，人民法院按其撤回上诉处理用。