民事反诉状

反诉原告(本诉被告)：×××，住所地……。

法定代表人/主要负责人：×××，……(写明职务)，联系方式：……。

委托诉讼代理人：×××，……。

反诉被告(本诉原告)：×××，……。

……

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

反诉请求：

……

事实和理由：

……

证据和证据来源，证人姓名和住所：

……

此致

××××人民法院

附：本反诉状副本×份

反诉人(公章和签名)

××××年××月××日

【说明】

1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十一条、第一百二十条第一款、第一百二十一条制定，供公民提起民事诉讼用。

2．反诉应当向人民法院递交反诉状，并按照被反诉人数提出副本。

3．反诉时已经委托诉讼代理人的，应当写明委托诉讼代理人基本信息。

4．反诉被告是自然人的，应当写明姓名、性别、工作单位、住所等信息；被反诉人是法人或者其他组织的，应当写明名称、住所等信息。

5．反诉状应当加盖单位印章，并由法定代表人或者主要负责人签名。