【案情】

　　陈女士因“双耳流脓伴听力下降30年，加重1月”于2011年4月18日到重庆某医院治疗，查体显示：……专科情况：双耳廓无畸形，耳屏无压痛，外耳道通畅，双耳鼓膜紧张部穿孔，穿孔处可见灰白色鳞屑，鼓室粘膜充血，未见脓性分泌物。……。CT检查报告示：双侧乳突气化不良，密度增高，以左侧为著，乳突内见软组织密度影，左侧中耳鼓室受累……。初步诊断为慢性化脓性中耳炎，诊疗计划为：1、完善入院常规检查；2、择期手术治疗；3……。2011年4月20日上级医师查房记录记载：……固行左耳鼓室探查，术中示鼓室病变拟行鼓室成型或乳突根治手术方式。术前讨论记录记载：……考虑左耳大穿孔，上鼓室有肉芽粘连，若为胆脂瘤导致听骨吸收破坏，考虑行乳突根治术为佳，避免术后复发。

　　2011年4月20日，陈女士在重庆某医院慢性化脓性中耳炎手术知情同意书和医患沟通记录上签名。手术知情同意书记载：陈女士患有慢性化脓性中耳炎，需在全麻下行左耳鼓式探查术，不实施手术可能引起的后果以及手术目的；第3条手术风险第4项：术中、术后面瘫……。同日，陈女士在麻醉同意书上捺指纹同意手术。医患沟通记录记载：……，4、术中、术后面瘫……。2011年4月21日，陈女士在全麻下行左耳乳突根治术，术中见陈女士左耳乳突内充满胆脂瘤样新生物及肉芽组织，探查上鼓室外侧壁，见其骨质破坏，其内充满胆脂瘤样物质及炎性肉芽组织。面神经骨管破坏，面神经暴露，被胆脂瘤包裹。这种情况下已不宜适用原定手术方式，医院决定改行左耳乳突根治手术。在清除面神经周围胆脂瘤时，部分面神经中断，重庆某医院立即予以地塞米松浸泡，并在显微镜下行端端吻合整复。术后，陈女士左侧嘴角歪斜。陈女士于2011年4月27日出院，用去医疗费共计23265元。

　　陈女士出院之后发现左侧嘴角歪斜，经鉴定认定医院在变更手术方式上未对陈女士及其家属尽充分告知义务，侵犯了陈女士的知情权和决定权，让其承担了医疗风险，其行为存在过错。陈女士为此到重庆市渝中区人民法院起诉，要求医疗损害赔偿。

　　2013年5月2日，重庆市渝中区人民法院作出一审判决，判处被告重庆某医院于本判决生效后10日内赔偿原告陈女士医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计66588.90元，驳回原告陈女士的其他诉讼请求。

　　陈女士对该判决不服，向重庆市第五中级人民法院提起上诉。

　　2013年10月10日，重庆市第五中级人民法院对此案作出二审判决，重庆某医院赔偿患者陈女士医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计133177.81元，驳回原告陈女士的其他诉讼请求。

　　【分歧】

　　本案认定的关键医院从技术角度上变更手术具有合理性，但告知患者不充分的情况产生的医疗后果的责任如何认定，存在三种观点。

　　第一种观点认为，医院采用技术合理，不存在误诊，故不应承担赔偿责任。根据一审中重庆市法医学会司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》、《复函》以及重庆市法医学会司法鉴定所的有关鉴定人员在一审中出庭接受双方当事人质询的有关情况，足以认定重庆某医院对陈女士的病情并不存在误诊。术中发现患者自身情况不宜适用原定手术方式，医院决定改行左耳乳突根治手术。手术方案合理，即使医院完全履行了告知义务，医疗结果亦完全相同。

　　第二种观点认为，医院采用技术方案合理，但告知不充分与损害后果有间接因果关系，承担两成的侵权责任，即较轻的赔偿责任。医院实施的左耳乳突根治手术极易损伤面神经导致面瘫，术中未再次充分告知患方该手术风险性，让患方充分理解选择手术方案，故医方术中未行充分告知义务，存在过错，其过错是与患者目前损害后果有一定的因果关系，亦是间接导致目前损害后果，是致使陈女士损害后果的间接因素。考虑到医院对陈女士行左耳乳突根治术，符合手术目的，且该院的过错行为系间接因素，故赔偿数额不宜过高，酌情由医院承担20%的赔偿责任。

　　第三种观点认为，医院采用技术方案合理，但告知不充分侵权患者知情选择权，与损害后果有间接因果关系，承担四成的侵权责任，即适当的赔偿责任。医院在手术知情同意书中应对乳突根治术极易损伤面神经导致面瘫的可能性，履行告知、说明义务，但该院在手术知情同意书中仅告知陈女士需行左耳鼓室探查术，可能产生术中、术后面瘫的风险，并未明确告知陈女士需行乳突根治术，亦未对此进行重点说明，未达到充分告知的要求。医院在手术中探查发现陈女士左耳乳突内充满胆脂瘤及肉芽组织，确需行乳突根治术清除病变组织，未将探查情况及时告知陈女士的家属，以便患方在充分了解病情的情况下做出选择。故医院未能充分履行告知、说明义务，侵犯了陈女士的知情选择权。重庆某医院应承担其相应的医疗责任。

　　【评析】

　　医院合理变更手术，采用技术方案合理，但告知不充分侵权患者知情选择权，应承担适当的赔偿责任。笔者同意第三种观点。

　　一、医院未能充分履行告知、说明义务，侵犯了患者的知情选择权，应承担相应的侵权责任

　　患者到医院就诊形成的医患服务合同，作为医院的医务人员具有法律上的告知、说明义务，尤其是在诊疗活动中应当如实、负责地向患者说明真实的病情和拟采取的医疗救治措施，让患者作出明确的选择。特别是需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。本案中，医务人员在告知过程中，仅仅对告知陈女士需行左耳鼓室探查术，可能产生术中、术后面瘫的风险，并未明确告知陈女士需行乳突根治术及由此可能产生的手术风险，即手术告知未达到充分告知的要求。故手术后造成患者损害的，医疗机构因告知不充分，应当承担相应的赔偿责任。

　　二、医院的过错行为与损害后果存在间接因果关系，是医院承担民事责任的直接依据

　　本案手术过程中因手术方式的变更可能造成的损害，重庆某医院并未对陈女士的家属尽到充分告知的义务，侵犯了陈女士的知情权和决定权，让陈女士承担了医疗风险，其告知不充分的行为证实医院存在主观过错。尽管医院在手术中发现患者自身情况不宜适用原定手术方式，医院决定改行左耳乳突根治手术，医生所采用的手术方案合理，但医院履行了告知义务不充分的过错行为与陈女士就诊的损害后果存在间接的因果关系，是导致陈女士损害后果的间接因素，故医院须承担其相应的侵权责任。

　　三、医院实施治疗符合手术目的，尽管侵权了患者的知情选择权，仍只承担其相应的民事赔偿责任

　　本案中，重庆某医院实施的左耳乳突根治手术极易损伤面神经导致面瘫，术中未再次充分告知患方该手术存在的风险性，让患方充分理解选择手术方案，侵权了患者的知情选择权，但考虑到重庆某医院对陈女士行左耳乳突根治术，符合手术目的，采取的治疗措施合理，且医院的过错行为系间接因素而非直接因素，故赔偿数额不宜过高。

　　综合权衡以上因素，法院认定重庆某医院承担40%的医疗损害赔偿责任更为公平合理，并作出了终审判决。

　　（作者单位：重庆市第五中级人民法院）