行政上诉状

       上诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和 职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地 址和邮政编码等，如果是行政机关作为被上诉人的，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所）

       被上诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位 和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系 地址和邮政编码等，如果是行政机关提起上诉，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所）

        （如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人）

       上诉人因×××××一案（写明一审判决或者裁定书所列的案由），不服×× ×人民法院×年×月×日（××）字第××号判决（或者裁定），现提出上诉。

       上诉请求：

       （写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判；重新判决等）

       上诉理由：

       （写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据）

        此致

 ×××人民法院

       附：本上诉状副本  份

                                                                                            上诉人：×××（签字或者盖章）

                                                                                            ×年×月×日