授 权 委 托 书
人民法院:
你院受理的 与我
一案,依照法律规定,特委托
(性别: 年龄: 工作单位:
职业: 住址: )为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下:
委托人:
受委托人:
年 月 日