【案情】

　　　　　　　　　　　 祸因牙齿而起

　　原告蓝余明在2006年上半年和2006年下半年的开学期间分别作为于都二中和于都四中的学生向被告保险公司投保了两份学生平安保险及两种附加险。两份保险的保险期间在保险单正面均约定为半年，在保单背面的保险条款中却为一年。2006年11月4日，蓝余明在上学的路上发生交通事故并致牙齿受伤，花费医疗费148.3元，后续义齿修复费用经鉴定为9160元。原告在获得第三人侵权赔偿之后，向法院起诉，要求保险公司按保险合同的约定双倍赔付医疗费用共计1.8万元。

　　庭审中，双方对以下问题进行了激烈的辩论。

　　　　　　　　　 理赔程序是否诉讼的前置程序

　　原告方认为，保险事故发生后，当事人有权按合同约定进行索赔或通过诉讼主张权利。

　　保险公司认为，本案至今尚未进入理赔程序，不存在被告拒赔的问题。原告参加的是《学生、幼儿平安保险》，该保险的主险为被保险人死亡或残疾给付，附加险为意外伤害医疗保险和住院医疗保险。本案中的原告没有发生主险约定的事故，故本案只发生附加险的理赔。原告及其法定代理人在事故后到被告处进行了咨询，并未按保险条款的约定填写申请书和提供相关证明资料，因此，本案尚未进入理赔程序，也就不存在保险理赔纠纷。

　　　　　　　　　　后续治疗费用是否可以获赔

　　原告方认为，后续治疗费虽然尚未发生，但已经司法鉴定确认。该损失与保险事故的发生存在因果关系，理应获赔。保险公司在保险条款中将保险责任限制在已支出的医疗费用，并将被保险人洗牙、洁齿、装配假牙作为免责条款，但在签订保险合同时并未进行说明，不发生效力。

　　保险公司认为，原告的义齿修复治疗费用9160元为后续治疗费用，并非实际发生的费用。依据保险条款的约定，保险公司只对已经发生的费用在符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的范围内进行理赔，尚未发生的费用不在理赔范围内。此外，免责条款已向代办的老师作出说明，学生团体保险不可能向每个学生及其家长说明保险免责条款的含义。

　　　　　　　　　　　　保险期间应如何确定

　　原告方认为，两份保单的正面虽然约定保险期间为半年，但是保单背面的保险条款约定保险期间为一年，在两者冲突的情况下，应按有利于投保人的解释处理。投保人在一年内购买了两份保险，应当获得双份赔偿。

　　保险公司认为，两份保单的正面明确约定保险期间为半年，而事故发生在下半年，不存在双份赔偿的问题。

　　【法官说法】

　　该案主审法官介绍道，这起学生平安保险合同纠纷案特殊表现在“两个一、“两个二”，就是指一个学生在一年中向同一个保险公司购买了两份保险，并且最终获得了两份赔偿。这个学生因为上半年就读于一个中学，并在入学时购买了学生平安保险，而下半年又转到另外一所中学，同样购买了学生平安保险。

　　合议庭认为，原告作为学生向保险公司投保，保险公司收取了保费并出具保单，保险合同成立。其后，原告法定代理人对此进行了追认，该合同生效，具有法律效力。在保险事故发生后，当事人有权按合同约定进行索赔或通过诉讼主张权利，理赔并非诉讼的前置程序。所以对被告提出的“本案至今尚未进入理赔程序，不存在被告拒赔的问题”辩论意见不予采纳。

　　对于牙齿所引发的后续医疗费这一争议焦点，合议庭一致认为，后续治疗费虽然尚未发生，但已经司法鉴定确认。该损失与保险事故的发生存在因果关系，理应获赔。因学生平安保险虽针对特殊的群体，其实质仍然是保险合同，依据合同相对性原理，保险公司在办理保险业务时未向原告明确说明合同中的限制性和免责性条款，这些条款对原告不发生效力。而保险公司主张以免责条款已向代办的老师作出说明，学生团体保险不可能向每个学生及其家长说明保险免责条款的含义的免责事由不成立。

　　综上所述，在本案中，原告作为学生向保险公司投保，保险公司收取了保费并出具保单，保险合同成立。其后，原告法定代理人对此进行了追认，该合同生效，具有法律效力。保险公司在办理保险业务时未向原告明确说明合同中的限制性和免责性条款，这些条款对原告不发生效力。保单正面和背面的保险期间有冲突，应当按有利于投保方理解，以一年期间为准。因附加意外伤害医疗保险属人身保险合同，应按两份保险累加限额即6000元计算。

（作者单位：江西省于都县人民法院）